新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ迅速自荐《SGLT2抗生素和GLP-1介导抑制化疗未成年2DF冠心病的医学实践最新》解读［J］. 里面国大学本科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：四川大学毛脉的医院

通信著者：李舍予，研究员，硕士本科老师

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近来，氯-葡萄糖组织化转运蛋白2（SGLT-2）抗生素和糖类高胰岛素素样肽-1（GLP-1）介导抑制作为两种新DF降糖抗生素，被多项大样本高精确度随机对照试制证实其单一于降糖作用的肠胃及肺脏保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际最新制定该机构MAGIC论据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉的医院三人号召针对在世界上2DF冠心病病征的《SGLT2抗生素和GLP-1介导抑制化疗未成年2DF冠心病的医学实践最新》（以下简称迅速自荐）制定。该最新依据BMJ迅速自荐（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准化流程，以病征价值为最新角度看，召集来自在世界上十余个发展我国家肾上腺、肺内、大学本科外科、老年外科等医学外科专家学者和方法学家编制医学问题拟定外科作法，并与国际顶级论据衍生物团队得来最佳循证外科论据。该最新的高度可视化的论据和自荐呈现出方法为医学实践里面的医患共同完成决策者缺少了似乎，而这些方法和贴近医学的决策者方式也恰似乎对必先大学本科医师的2DF冠心病外科缺少务实的尽力。

1、迅速自荐对SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制可用的建议

本迅速自荐适用做医学医师接诊未成年2DF冠心病病征时，回避前提竣工SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制的医学桥段。在迅速自荐里面，这两种抗生素的并不需要取而代之依赖胰岛素或血浆三价水平，而在于较宽肠胃及肺脏疟疾危险性，根据病征5年左右发生肠胃、肺脏疟疾及失踪危险性展开分析，实质性判断服药。迅速自荐极强调，应当优先选用经本地文献资料验证的满足医学需的2DF冠心病危险性系统结构展开较宽危险性评估（例如必先可概要China-PAR模DF）。而当没有较难的危险性系统结构或模DF不可用（如China-PAR模DF计算较为复杂，如无方法尽力不能在门诊桥段改用）时，迅速自荐根据医学医师常常，制定了日本式危险性顶层。

无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病，且心肺凶险各种因素极少（不极少3个）

无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病，且心肺凶险各种因素多数（3个以上）

已病人框架肠胃疟疾（还包括冠心病或卒里面），且无慢持续性肺脏病〔还包括估算肺小球切片所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶十二指肠所部≥30 mg/24 h或胃磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢持续性肺脏病，且无肠胃疟疾

同时病人肠胃疟疾和慢持续性肺脏病

心肺凶险各种因素还包括老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危本地人（亚裔、非洲裔和葡萄牙裔）、肠胃或肺脏疟疾位与、刚刚吸烟、血脂异常、胰岛素管控不令人满意及高血压管控不令人满意。其里面血脂、胰岛素和高血压管控不令人满意可概要如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为胰岛素管控不令人满意，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压管控不令人满意。

迅速自荐对于无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病的2DF冠心病病征根据前提极少3个心肺疟疾凶险各种因素展开拆分：≤3个心肺凶险各种因素的预选倾向于那些不具备略高于心肺危险性的2DF冠心病病征，而>3个凶险各种因素的预选更为倾向于那些心肺危险性高于略高于危险性，却略低于心肺疟疾二级预防性的病征。

在确认这群人后，迅速自荐分别计算出来5条自荐赞同：

在无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病且心肺凶险各种因素极少的2DF冠心病病征里面，在回避前提加用SGLT-2抗生素或GLP-1介导抑制时，应当与病征更为实质性争辩其危险性和得益，但不除此以外自荐SGLT-2抗生素或GLP-1介导抑制（很弱自荐）。

在无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病且心肺凶险各种因素多数的2DF冠心病病征里面，应当与病征更为实质性争辩危险性和得益，自荐回避可用SGLT-2抗生素（很弱自荐），而不除此以外自荐GLP-1介导抑制（很弱自荐）。

在抑郁症肠胃或肺脏框架疟疾之一（而非同时患肠胃疟疾或慢持续性肺脏病）的病征里面，应当与病征更为实质性争辩危险性和得益，自荐回避可用SGLT-2抗生素或GLP-1介导抑制之一（很弱自荐）。

在同时抑郁症肠胃及肺脏框架疟疾的病征里面，除此以外自荐SGLT-2抗生素（极强自荐），在与病征更为实质性争辩危险性和得益后，也可自荐回避可用GLP-1介导抑制（很弱自荐）。

当病征需在SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制之间做到并不需要时，只不过GLP-1介导抑制的危险性及得益，比如说是其给病征所致使的可用负担（目前必先主要医疗保障换到范围内的GLP-1介导抑制多为每日1~2次皮下注射），更为倾向于可用SGLT-2抗生素，但该最终值得注意需在与病征更为实质性争辩危险性和得益后做到（很弱自荐）。

“极强自荐”指干涉（这里指两种新DF降糖抗生素）所促使的危险性和得益的关联性较为明确，明显支持服药（或不服药），在大多数前提大多数病征均不会并不需要可用（或不可用）该干涉。这时，医学医师大部分需简单参阅服药的借此、危险性和得益以及比如说需注意即可。大部分当医学医师发掘出一些一般来说持续性，或病征比如说提出一些不合理的顾虑时，似乎不制订该自荐赞同。

“很弱自荐”则指干涉所促使的危险性和得益并非十分明确，其衡量不会有。例如有些病征对终末期高高血压慢持续性静脉注射的生活状态比如说无能为力，而对失踪的普及性反而更为高。同时另一些病征则相反。这种关联性被统称病征的价值观或偏好。这时，需医学医师将抗生素的危险性和得益文档客观地知悉病征，使其在医师的指导下理持续性地做到符合自己最终。这一步骤被统称医患共同完成决策者——医师在这一步骤里面除了关注病征的决策者本身，不能不要好好询问病征做到这一决策者的无论如何，适当病征做到的决策者更为实质性理持续性，而非基于不更为实质性文档或一般来说情绪。

SGLT-2 抗生素和 GLP-1 介导抑制医学应当用路径

2、医学医师如何展开医学决策者 当医学医师回避前提在未成年2DF冠心病病征里面加用SGLT-2抗生素或GLP-1介导抑制里面的一种时——比如说是当胰岛素管控不佳，或健康状况用到变化时（如新病人了冠心病或发掘出胃磷酸酶十二指肠所部增加或eGFR上升）——医学医师应当更为实质性回避竣工这两种抗生素的危险性和得益。得益总形体： （1）SGLT-2抗生素对病征所促使的得益还包括失踪、非误杀持续性心肌梗死、肺衰竭（需静脉注射）、因败血症开刀和相当严重高胰岛素的危险性降低，同时似乎促使近2 kg的形体精确度上升。 （2）GLP-1介导抑制的得益与SGLT-2抗生素相似，但对败血症开刀的保护较很弱，而更为似乎提高非误杀持续性卒里面的危险性，形体精确度超过提高约1.5 kg，生活精确度也有一定提升。 安全持续性总形体： （1）SGLT-2抗生素也似乎导致生殖道感染者危险性成倍增加，男持续性生殖道感染者有时候为龟头炎，而在女持续性为阴道炎。 医学医师应当更为实质性评估可用该抗生素后发生生殖道感染者的危险性，并延后采取必要措施。 例如保持每天不少于1次的不会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道感染者的表现，不可否认，应当及时到的医院求医。 （2）可用SGLT-2抗生素的病征也有不大的几所部发生冠心病酮症酸里面毒。 应当比如说注意SGLT-2抗生素相关的酮症或酮症酸里面毒，病征胰岛素有时候无明显升高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会致使相当严重损害。 但应当比如说注意提醒病征因胃肠道疟疾用到腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据持续性回避前提需暂停SGLT-2抗生素的可用，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因胰岛素不高而排除酮症的似乎持续性。 一旦发生血酮或胃酮升高，则根据持续性采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在只不过SGLT-2抗生素相关酮症或酮症酸里面毒发生危险性很低，且很少致使相当严重后果，因此对于大多数低危险性病征无需提高SGLT-2抗生素的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗生素似乎致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的危险性，但在本迅速自荐相关的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以不良影响医学决策者。 （4）2DF冠心病病征可用GLP-1介导抑制的主要顾虑为发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导抑制相关胃肠道不良反应当似乎通过提高进食，进而加极强病征减重和降糖的副作用，但医学医师在消除病征对服药后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视不良影响病征生活精确度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病征似乎致使比冠心病本身更为大的痛苦。 （5）迅速自荐里面GLP-1介导抑制的自荐位置略略低于SGLT-2抗生素的 一个重要原因是由于皮下注射所致的可用负担。 本迅速自荐在平衡危险性和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导抑制展开的。 每周1次皮下注射不会可比如说是在提高2DF冠心病病征对皮下注射制剂的反感。 当然，这些回避在病征里面存在高度异质持续性，具形体决策者时应当在更为实质性了解病征的想法后三人做到决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导抑制似乎与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道疟疾和病变滤泡细胞癌的危险性增加有关，但这些不良事件发生所部很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何可用迅速自荐

迅速自荐的网页版针对医学医师不大部分缺少了可视化总结方法（visual summary），还缺少了用做医患共同完成决策者的MATCH-IT交互方法（）。医学医师在当初向病征自荐SGLT-2抗生素或GLP-1介导抑制时，可以通过MATCH-IT交互方法迅速键入最新自荐赞同及其依据。这些方法抽象易懂，医学医师可用时不必像朗读传统最新一样，需把具形体的自荐内容及病征潜在的危险性和得益烂熟于心，而后再展开医学实践。这些方法比如说较难从事非冠心病外科的大学本科医师和比如说内科医师。

当医学医师在门诊或医院接诊某一病征时，首先断定目标这群人分类，随后角度看到近似于的自荐条目。医学医师可以迅速朗读针对该病征的自荐赞同，如需展开医患共同完成决策者可以游标一个大的论据文献资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种抗生素之一所近似于量化的危险性和得益。随后的异化回避（individual consideration）里面还包括了不可或缺实践要点（practice issue），指出医学医师在可用里面的具形体比如说需注意和可用小技巧。如借此通过该迅速自荐展开医患共同完成决策者，还可以实质性游标网页上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开最新键入。该平台可以键入最新全文，其里面的研究论据（research evidence）方法可以缺少完整的论据文献资料。而决策者专用（decision aids）方法可以尽力病征更为迟更为容易的忽略其前提竣工抗生素所促使的危险性和得益，增加医患沟通效所部，使在门诊诊都以医院床旁实现冠心病服药的医患共同完成决策者已是似乎。

4、如何是非血浆三价和胰岛素管控 该迅速自荐和近来多项医学实践最新里面所改用的“基于较宽危险性的决策者方式也”里面，血浆三价和胰岛素监测促使的尽力极为有限。在该迅速自荐里面，胰岛素管控不满意大部分作为心肺疟疾的凶险各种因素之一，用做拆分无框架肠胃疟疾及慢持续性肺脏病病征的较宽危险性分类。那么，血浆三价和胰岛素管控前提就不重要了呢？这个问题要从两总形体回答。 一总形体，血浆三价“可算”（或称达致异化管控目标）作为冠心病化疗方案并不需要依据的地位确有被很弱化了。血浆三价近来已已是冠心病管理里面最稳定反应当胰岛素曾一度管控的重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病征重要的起始站（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时才不会利用替代起始站展开医学决策者。随着大量冠心病肠胃状况不佳研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制已有大量PIO的论据，且并没有发掘出血浆三价或其他管控指标对其副作用存在比如说是在不良影响。因此，目前所改用的“基于较宽危险性”的化疗作法在循证外科上相较基于血浆三价的决策者更为为有效率。如果从历史的看来是非冠心病的监测指标，从过去的胃糖、空腹胰岛素到那时候的血浆三价，其医学意义均不具备阶段持续性。这些替代起始站的价值本身是外科研究根据其与PIO的相关持续性赋予的，而随着生命对外科和分子生物学接触的不停凸显，这些替代指标将不停迭代，直到PIO可以值得注意指导医学决策者。医学医师和病征应当随时意识到2DF冠心病的化疗借此是通过预防性中风加极强病征的生活精确度，延长病征寿命，胰岛素管控本身大部分是一种手段，而并非2DF冠心病的化疗借此。 另一总形体，PIO为开放性的医学决策者现阶段可以让血浆三价退出自此吗？题目只不过前提定的。本迅速自荐里面，大部分只不过肠胃、脑血管、败血症和肺脏等替代起始站，而并没有只不过冠心病的神经损害、眼底损害、冠心病相关感染者和冠心病的急持续性中风。这些冠心病中风的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO开放性的论据，而在该迅速自荐里面只能突显。只不过肠胃疟疾及慢持续性肺脏病为冠心病最重要的疟疾负担来源，在根据该迅速自荐竣工或不竣工SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制后，仍需核对血浆三价和胰岛素管控持续性，并概要其他医学实践最新前提竣工其他降糖抗生素或糖类岛素。 5、其他服药比如说需注意 迅速自荐还参阅了其他实践要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2抗生素时可回避多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据加拿大食品药品监督管理局（FDA）审批明定，恩格列净不引入eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不引入eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肺功能衰竭或已在接受静脉注射则不应当继续可用SGLT-2抗生素。GLP-1介导抑制应当比如说注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制单独可用均不引起低胰岛素，但如与其他存在低胰岛素危险性的抗生素（如糖类岛素或磺脲类）联用时似乎不会有低胰岛素危险性。因此，在胰岛素可算或接近可算的2DF冠心病病征里面竣工两种抗生素之一，则应当比如说注意将有潜在低胰岛素危险性抗生素的剂量提高20%~50%，或转化为相对低极强度的化疗。 6、总结 SGLT-2抗生素和GLP-1介导抑制可以有效降低未成年2DF冠心病病征的肠胃疟疾及慢持续性肺脏病危险性，但也存在潜在的危险性和服药负担。医学医师应当更为实质性回避病征的实际持续性及不合理偏好，共同完成制定符合病征的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗生素和GLP-1介导抑制化疗未成年2DF冠心病的医学实践最新》BMJ迅速自荐为必先大学本科医师在医学实践里面选用这两种抗生素缺少概要，并可作为医患共同完成决策者的专用方法。

专家学者简介

李舍予，外科博士，四川大学毛脉的医院肾上腺降解科研究员，硕士本科老师。泸州学术界和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学毛脉的医院里面国循证外科里面心循证评价与迅速最新实验室副组长/里面国MAGIC里面心监督组长，里面华冠心病学不会成年人与冠心病学组常务委员，泸州预防性外科不会肾上腺降解持续性疟疾预防性联谊不会副组长常务委员，泸州外科不会心身外科专委不会常务委员，泸州医师协不会肾上腺降解科医师联谊不会秘书，泸州医促不会病变及甲状旁腺疟疾专委不会常务常务委员，泸州医促不会冠心病及降解持续性疟疾专委不会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写学术界期刊编委，《里面国大学本科外科》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面简写学术界期刊审稿人。主持学科建设、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地学术界期刊公开发表文章数十篇，曾作为医学主席联合制定国际冠心病医学实践最新。

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编辑 | 张小龙